ЭКО по ОМС: условия, особенности, правила получения

Цель этой статьи — рассказать про квоты на ЭКО. Сама процедура и вопросы, связанные со здоровьем, индивидуальны. Статья опирается на законодательство, опыт подруги и комментарии практикующего врача. Это не означает, что у всех будет или было так же.

Любые вопросы о своем здоровье, показаниях и противопоказаниях к процедуре обсуждайте со своим лечащим врачом.

Что такое ЭКО

ЭКО, или экстракорпоральное оплодотворение, — это медицинская процедура для женщин, которые бесплодны сами или партнеры которых не могут иметь детей. Слово «экстракорпоральное» состоит из двух частей: extra с латыни переводится как «вне», а corpus — «тело». То есть при ЭКО сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку вне тела — в пробирке. Потом яйцеклетку помещают в матку, и может наступить беременность.

ЭКО делают по желанию всем женщинам, в том числе одиноким. Но для последних нужны донорские сперматозоиды.
Все, что касается ЭКО, в России регулирует приказ Минздрава от 31.07.2020 № 803н. В нем перечислены показания, противопоказания, обследования для подготовки и этапы ЭКО.
Показания к ЭКО

ЭКО делают, если у женщины или мужчины неизлечимое бесплодие, но женщина при этом в состоянии выносить и родить ребенка.
Клинические рекомендации Минздрава по женскому бесплодию

Основное показание к ЭКО — ситуации, когда пара 12 месяцев лечилась от бесплодия и пыталась зачать ребенка, а беременность не наступила. Для женщин старше 35 лет этот срок меньше — шесть месяцев.

При бесплодии врач также может сразу направить на ЭКО, если понятно, что другие методы лечения будут неэффективны.
Еще экстракорпоральное оплодотворение делают в случае некоторых наследственных заболеваний, когда высок риск их передачи ребенку. Тогда эмбриону перед помещением в матку делают тест на такую болезнь.

Кроме того, показанием к ЭКО может быть ВИЧ-инфекция у партнера, если женщина здорова, чтобы избежать ее заражения и снизить риски для ребенка.

Противопоказания к ЭКО

ЭКО не делают, если беременность и роды опасны для жизни женщины или будущего ребенка. Тогда выход такой — суррогатное материнство или усыновление.

Среди противопоказаний есть, например, такие заболевания:

•    туберкулез, гепатиты, сифилис, ВИЧ-инфекция вне ремиссии;
•    любые раковые опухоли, а если женщина выздоровела после онкологической болезни, то одобрить ЭКО должен онколог;
•    доброкачественные опухоли в яичниках и матке, которые требуют операции;
•    болезни крови, например некоторые формы анемии, острые лейкозы;
•    тяжелый декомпенсированный сахарный диабет, когда пациентка не может контролировать сахар крови;
•    тяжелые психические расстройства и болезни нервной системы;
•    болезни сердца и сосудов, например порок сердца, аневризма аорты, тяжелая гипертоническая болезнь;
•    болезни пищеварения, например язвенный колит, цирроз печени, печеночная недостаточность.

Как делают ЭКО

Первый этап: стимуляция суперовуляции. В среднем каждые 28 дней один яичник женщины покидает одна зрелая яйцеклетка. Это называется овуляцией. При суперовуляции созревает не одна, а 10—30 яйцеклеток. Этому способствует стимуляция гормонами.

Делать стимуляцию или нет, врач и пациентка решают вместе. Она необязательная, но с ней выше шанс получить больше яйцеклеток за один раз. И если одно ЭКО будет неудачным, при следующем можно использовать уже полученные яйцеклетки. Без стимуляции врачи просто ждут, когда яйцеклетка созреет естественным путем. Это называется «ЭКО в естественном цикле».

Если стимуляцию решили делать, гормоны и дозы подбирает врач. Когда и как часто вводят препарат, зависит от вида гормона.
Яйцеклетки находятся в фолликулах. Когда УЗИ показывает, что фолликулы созрели, женщине вводят гормон ХГЧ — хорионический гонадотропин человека. Он помогает яйцеклетке дозреть. Такой укол делали и Ольге: врач назначил точный день и время, чтобы она приехала в клинику.

Второй этап: получение яйцеклеток и сперматозоидов. Примерно через трое суток после инъекции ХГЧ врач извлекает яйцеклетки: на УЗИ-насадку крепит прибор вроде шприца и вводит во влагалище. Через стенку влагалища прокалывает фолликулы и высасывает содержимое, в котором находятся яйцеклетки.

Изредка яйцеклетки получают лапароскопически: делают в животе три отверстия и вводят туда очень маленькие инструменты и камеру.
Третий этап: оплодотворение яйцеклетки и культивирование эмбриона. 10—20 яйцеклеток и 50 000—100 000 сперматозоидов помещают в пробирку с питательным раствором и оставляют на 19—20 часов в инкубаторе.

Оплодотворение происходит без участия врачей. Исключение — когда яйцеклеток меньше четырех или сперматозоиды плохо движутся. Тогда делают инъекции сперматозоидов в яйцеклетки.

Через 19—20 часов становится известно, сколько яйцеклеток оплодотворились. Их выращивают в пробирке три или пять дней до стадии эмбрионов. 

Четвертый этап: имплантация эмбриона в полость матки. На третий или пятый день врач вводит в матку катетер и помещает туда эмбрионы. В России здоровым женщинам до 36 лет подсаживают один эмбрион. После 36 лет — два. Если подсадят два эмбриона и оба приживутся, женщина родит двойню.

После 36 лет можно имплантировать и три эмбриона: так выше шанс, что хоть один приживется. Для этого нужно написать добровольное согласие. Но врач предупреждает, что тройню выносить трудно: дети могут не выжить или родиться с тяжелыми нарушениями. Такое возможно и с двойней, но все же риск меньше.

Этапы ведения беременности после ЭКО

В России любое наблюдение беременности включает анализы, обследования и осмотры врачей. Когда и сколько раз их проходить, прописано в порядке оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология». Врачи, которые ведут беременность после ЭКО, ориентируются на него.

Еще есть «Руководство по вспомогательным репродуктивным технологиям для врачей и эмбрионологов». Оно создано в Международном центре репродуктивной медицины в Санкт-Петербурге. В нем сказано, какие дополнительные обследования могут понадобиться пациентке после ЭКО. Но это не правила, а рекомендации. Точный план ведения беременности гинеколог составляет индивидуально для каждой пациентки.

Срок любой беременности измеряется в неделях. Если она наступила естественным путем, точную дату зачатия определить сложно. Поэтому для простоты отсчет ведется от первого дня последней менструации. Такие недели называются акушерскими.

Но если женщина сделала ЭКО, врач-репродуктолог будет вести подсчет со дня подсадки эмбрионов. Такие недели называются эмбриологическими. При этом акушер-гинеколог, который будет вести беременность, для удобства посчитает и недели от начала последней менструации. Если ее не было — отнимет две недели от даты подсадки. Получается, что беременность длится в среднем 40 акушерских недель, но 38 эмбриологических.

Первый триместр — до 12 акушерских недель. Беременным после ЭКО УЗИ делают раньше, чем остальным: через 3—4 эмбриологических и через 6—8 акушерских недель. Так врачи исключают внематочную беременность и смотрят, сколько эмбрионов прижилось. Если больше, чем женщина рассчитывала, лишние удаляют через цервикальный канал или брюшную стенку. Противопоказание для удаления — угроза прерывания беременности.

В первом триместре женщина проходит медосмотр у нескольких врачей: стоматолога, лора, терапевта, окулиста и других, если есть показания.

Все беременные сдают ряд анализов, куда входят:

1.    Общие анализы мочи и крови, коагулограмма для оценки свертываемости крови, биохимический анализ крови.
2.    Кровь на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, TORCH-инфекции: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес.
3.    Анализ на группу крови и резус-фактор.
4.    Гинекологический мазок на микрофлору.

На сроке 11—14 акушерских недель беременной делают первый пренатальный скрининг — исследование на патологии плода. Это УЗИ и биохимический анализ крови на некоторые соединения. Если скрининг покажет высокий риск, то женщине могут назначить инвазивные исследования, например амниоцентез — анализ околоплодных вод, для которого нужно проколоть плодный пузырь.

Второй триместр — до 27 акушерских недель. Ведение беременности во втором триместре не зависит от того, было ли ЭКО. Женщина сдает общие анализы мочи и крови и ходит на приемы к врачам: гинекологу, терапевту, отоларингологу и окулисту. Иногда беременным после ЭКО делают дополнительные УЗИ. Плановое УЗИ предполагается в 19—21 неделю, когда проходит второй пренатальный скрининг.

Третий триместр. Это время подготовки к родам. Беременная сдает примерно те же анализы, что и в первом триместре.
На сроке 30—34 недели делают третий пренатальный скрининг с допплерометрией. Это ультразвуковое исследование, которое показывает кровоток в сосудах плода, в матке и пуповине. Оно помогает понять, правильно ли работает кровеносная система у будущего ребенка и достаточно ли кислорода он получает от матери через пуповину.

После 33 недель назначают КТГ — кардиотокографию плода. Во время исследования регистрируют сердцебиение плода и тонус матки.
В это время у женщин после ЭКО выше угроза преждевременных родов. Поэтому в 37 недель многих кладут в стационар под наблюдение.

В России женщина может сделать ЭКО по ОМС. На проведение ЭКО по ОМС государство выделяет квоты. Их количество ограничено, и надо ждать очереди.

Что входит в ЭКО по ОМС

ОМС покрывает подготовку к ЭКО: осмотры врачей, анализы и обследования. Но для этого наблюдаться нужно только в тех клиниках, которые работают по ОМС.

Еще в ОМС входят четыре базовых этапа ЭКО:

1.    Стимулирование суперовуляции.
2.    Забор яйцеклеток и сперматозоидов.
3.    Оплодотворение яйцеклеток и выращивание эмбрионов.
4.    Подсадка эмбрионов в полость матки.

За препараты для стимуляции и другие медикаменты платить не нужно. И если сперматозоиды у мужчины извлекают хирургически, это тоже покрывает ОМС.

По ОМС можно сделать криоконсервацию яйцеклеток и сперматозоидов. Это замораживание, после которого они останутся живыми. Если ЭКО будет неудачным, в следующий раз сдавать их не придется. Еще в ОМС входит криоконсервация выращенных эмбрионов и их подсадка в полость матки.

Какие процедуры не входят. Платить за хранение и перевозку криоконсервированных эмбрионов надо самостоятельно. Тарифы зависят от города и криобанка.

Еще ОМС не покрывает использование донорских яйцеклеток и сперматозоидов, услуги суррогатной матери и дорогу от дома до места проведения ЭКО.

Можно ли получить квоту повторно, если первая попытка ЭКО была неудачной. По данным Международного центра репродуктивной медицины, беременность в результате ЭКО наступает в 35—37% случаев. И если одно ЭКО по квоте было неудачным, можно снова получить квоту. За всю жизнь женщина может получить сколько угодно квот на ЭКО. Но одна квота дает одну попытку.

Если при первой попытке получилось всего два эмбриона и они не прижились, в следующий раз придется снова делать полный цикл ЭКО и начинать со стимуляции. ЭКО со стимуляцией нельзя делать чаще двух раз в год.
Обычно эмбрионов образуется больше, чем можно подсадить. 

Виды квот на ЭКО

Кому положена квота на ЭКО

Квоту может получить любая гражданка РФ с действующим полисом ОМС и без противопоказаний к ЭКО и беременности. Женщине или ее партнеру врачи должны подтвердить бесплодие.

Возрастные ограничения. По закону возрастных ограничений нет. Но обычно гинекологи дают направление на ЭКО в возрасте от 18 лет и если женщина не вступила в менопаузу — когда функции ее половой системы не угасли из-за возраста. Минздрав считает средним возрастом наступления менопаузы 49—51 год, но она может случиться раньше или позже. 

Чтобы получить квоту на ЭКО, не обязательно быть мужем и женой. Но нужно, чтобы оба партнера написали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Получить квоту может даже женщина, у которой нет партнера. Для этого нужны донорские сперматозоиды — обычно анонимных доноров. Но женщина может попросить сдать сперму своего знакомого или друга. Если он одинок, дополнительных бумаг не потребуется, а если женат — жена должна дать письменное согласие, что не против этого.

Образец заявления на ЭКО по ОМС не потребуется. Свое намерение сделать эту процедуру вы обозначите в добровольном согласии. Его форма находится в приложении № 13 к приказу Минздрава № 308н. В нем есть предупреждение, что ЭКО может привести к осложнениям, а беременность — оказаться многоплодной, внематочной или прерваться

Порядок получения квоты на ЭКО

Посещение гинеколога. Оформление квоты начинается с визита к гинекологу. Он дает направление на обследование, а потом и на ЭКО.
На прием можно записаться в любое медучреждение. Главное, чтобы у клиники была лицензия на осуществление медицинской деятельности по акушерству и гинекологии. Городская женская консультация по месту жительства тоже подойдет. 

Анализы. Чтобы установить причины бесплодия, сдаются анализы крови на гормоны: пролактин, гонадотропин и стероиды. У женщины и у мужчины берут мазки на урогенитальные инфекции.

Для подготовки к ЭКО пара сдает:

1.    Кровь на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, герпес первого и второго типа, цитомегаловирус.
2.    Мазки из половых органов на кандидоз — молочницу — и бактерии: стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, гарднереллы, клостридии и другие.
3.    Мазки из уретры, влагалища и цервикального канала на хламидии, микоплазму и уреаплазму.

Только женщина сдает: 

1.    Общий и биохимический анализы крови и коагулограмму — исследование свертываемости крови.
2.    Кровь на антитела к краснухе. Их нет, если женщина не болела краснухой и не была привита. В этом случае она может заболеть во время беременности, что часто приводит к выкидышу или патологиям плода: поражению мозга или сердца, слепоте, глухоте и т. п.
3.    Общий анализ мочи.
4.    Мазок с шейки матки на цитологию — она выявляет рак шейки матки.
Мужчина перед ЭКО сдает на исследование сперму.

Чтобы врач понял причины бесплодия, делается несколько процедур:

1.    УЗИ матки и придатков.
2.    Контрастное УЗИ маточных труб. Иногда вместо него делают лапароскопию или рентген.
3.    Исследование тканей матки: биопсию под контролем УЗИ.
Из процедур перед ЭКО делают:
1.    УЗИ матки и придатков.
2.    Флюорографию.
3.    ЭКГ.
4.    Маммографию. До 35 лет вместо нее делают УЗИ молочных желез.

Если у родственников женщины были врожденные пороки развития, она прошла бы еще кариотипирование — исследование хромосом. А если бы у нее предположили эндокринные нарушения — назначили бы УЗИ щитовидки, почек и надпочечников.

Когда врачи установят причину бесплодия, мужчина и женщина должны пройти лечение. Иногда женщине нужна лапароскопическая операция на матке или яичниках. А иногда нужно удалить в матке миому или полипы. Чтобы усилить выработку яйцеклеток и сперматозоидов, врач может назначить гормональную терапию.

ЭКО делают при установленном диагнозе бесплодия, если другая терапия не помогает в течение 12 месяцев или в принципе не может помочь. Для женщин старше 35 лет срок лечения до ЭКО меньше — шесть месяцев.

Сбор документов. В комиссию по отбору пациентов требуются документы:

1.    Направление от гинеколога. Заявление на ЭКО по ОМС писать не надо.
2.    Справку от гинеколога, что нет противопоказаний к ЭКО.
3.    Результаты флюорографии.
4.    Выписку из амбулаторной карты женской консультации с результатами всех анализов.
5.    Копию СНИЛС.
6.    Копию полиса ОМС.
7.    Копию паспорта.

Перед тем как везти документы в комиссию, нужно выбрать клинику, которая будет делать ЭКО. В регионах список клиник есть на сайтах местных министерств здравоохранения. Выбрать клинику не из списка по ОМС нельзя, как и нельзя выбрать клинику в другом регионе — не в том, что выдал квоту.

Если квоту одобрили, женщина попадает в лист ожидания. Время ожидания зависит от выбранной клиники. 

Если в вашем регионе большие очереди, можно поехать в другой, где они меньше, получить там квоту и выбрать клинику. Но для этого придется получить регистрацию в этом регионе, например, прописаться у родственников. Адреса комиссий по своему региону даст гинеколог вместе с направлением на квоту. Еще их можно узнать на сайте или по горячей линии областного Минздрава.

Основания для отказа в квоте на ЭКО

Что делать, если отказали в квоте на ЭКО

В большинстве случаев на квоту можно подать заново, например после лечения — если помешала болезнь из списка противопоказаний. Так часто делают женщины, у которых нашли доброкачественные опухоли: делают операцию и снова подают документы.

Если дело в некоторых генетических заболеваниях или недостатке яйцеклеток, можно взять у гинеколога направление на ЭКО с донорскими яйцеклетками. За них придется доплатить, но квоту на само ЭКО могут одобрить.

Коротко о квотах на ЭКО

1.    Квоту на ЭКО может получить любая гражданка РФ, если у нее или ее партнера неизлечимое бесплодие. Одинокие женщины могут сделать ЭКО по квоте при помощи донорских сперматозоидов.
   2.    Квоту не дадут, если женщине противопоказана беременность и роды.
   3.    Для получения квоты нужно сходить на прием к гинекологу и пройти обследования. Их назначают и женщине, и ее партнеру. Это можно сделать в поликлинике по месту жительства.
   4.    Направление, выписку из медкарты и результаты анализов нужно самостоятельно отвезти в комиссию по отбору пациентов для ЭКО по ОМС. Адреса есть на сайте каждого регионального Минздрава.
   5.    Квота покрывает осмотры врачей, анализы и обследования перед ЭКО, саму процедуру и криоконсервирование неиспользованных эмбрионов.
   6.    В ОМС не входит хранение и перевозка криоконсервированных эмбрионов, а также использование донорских яйцеклеток или сперматозоидов. За это придется доплачивать.
   7.    Можно получить сколько угодно квот на ЭКО. Но одна квота — одна процедура.
   8.    Делать ЭКО со стимуляцией овуляции можно до двух раз в год. С использованием криоконсервированных эмбрионов — до четырех раз в год.
   9.    Если в квоте откажут, можно пожаловаться в региональный Минздрав и в свою страховую компанию.

Источник